高額療養費制度とは？不妊治療で使える理由
不妊治療は長期間にわたることも多く、経済的な負担が大きいと感じている方も少なくないでしょう。そんな方にぜひ知っていただきたいのが「高額療養費制度」です。この制度を上手に活用することで治療費の負担を大幅に軽減できる可能性があります。
2022年4月から不妊治療にも保険適用
2022年4月よりこれまで自由診療であった人工授精（AIH）をはじめ、体外受精（IVF）や顕微授精（ICSI）といった不妊治療に保険が適用されるようになったことにより、患者様の自己負担は3割となったものの、依然として体外受精あるいは顕微授精は高額になりがちです。
また保険適用の対象となるのは治療開始時の女性の年齢が43歳未満の方に限られるうえに、回数にも制限が設けられています。具体的には40歳未満の場合には子ども1人につき最大6回まで、一方で40歳以上43歳未満の場合であれば最大3回までが保険適用の上限となっています。
高額療養費制度の基本的な仕組み
高額療養費制度とは保険診療において1ヵ月（1日から月末まで）の医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合にその超えた分が払い戻される制度であり、公的医療保険（健康保険組合や協会けんぽ、あるいは国民健康保険など）に加入しているすべての方が対象となります。
自己負担限度額は年齢と所得によって決まるもので、70歳未満の方については5つの所得区分に分類されます。例えば年収約370万円～770万円の方であれば1ヵ月の自己負担限度額は約8万円程度となるため、それを超えた金額に関しては後日払い戻しを受けることができます。
不妊治療で高額療養費制度の対象となる治療
高額療養費制度を利用するためには、「保険診療」として受けた治療であることが大前提です。不妊治療においても、保険適用される治療と適用されない治療がありますので、それぞれ詳しく見ていきましょう。
対象となる治療
保険診療として認められている不妊治療は高額療養費制度の対象となります。
人工授精（AIH）
人工授精は精液を採取したうえで調整し、子宮内に直接注入する治療法ですが、2022年4月より保険適用となったことから高額療養費制度の対象となりました。タイミング法で妊娠に至らなかった場合における次のステップとして選択されることが多い治療といえます。
体外受精（IVF）
体外受精は卵巣から卵子を採取したうえで体外で精子と受精させ、胚を培養したのちに子宮に移植する治療法です。採卵や胚移植といった複数の工程を経ることから費用が高額になりやすいものの、保険診療で行う場合であれば高額療養費制度を活用できます。
顕微授精（ICSI）
顕微授精は顕微鏡下で1つの精子を直接卵子に注入する方法であり、男性不妊の場合、あるいは体外受精で受精が成立しなかった場合に選択されることが多い治療です。こちらも保険診療の範囲内であれば、高額療養費制度の対象となります。
対象外となる治療
保険が適用されない治療や保険診療との併用が認められている先進医療などは、高額療養費制度の対象外となります。
自由診療・先進医療
自由診療として行われる不妊治療は高額療養費制度の対象外です。また、厚生労働省が認めた先進医療（子宮内フローラ検査、SEET法、タイムラプス培養など）は、保険診療との併用が認められていますが先進医療部分の費用は高額療養費の対象にはなりません。ただし先進医療については自治体による助成制度がある場合もありますので、お住まいの地域の制度を確認されることをおすすめします。
差額ベッド代・入院食
入院時の差額ベッド代（個室料金）や入院中の食事代は保険適用外の費用となるため、高額療養費制度の対象には含まれません。これらは全額自己負担となりますので、入院が必要な治療を受ける際は事前に費用を確認しておくとよいでしょう。
自己負担限度額の計算方法
高額療養費制度で最も重要なポイントが「自己負担限度額」です。この金額を超えた分が払い戻されるため、ご自身の限度額を把握しておくことが大切です。
所得区分と自己負担限度額一覧
70歳未満の方の自己負担限度額は、以下の5つの所得区分によって決まります。
| 区分 | 年収の目安 | 自己負担限度額（月額） |
| ア | 約1,160万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ |
| イ | 約770万～約1,160万円 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ |
| ウ | 約370万～約770万円 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ |
| エ | ～約370万円 | 57,600円 |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 |
※健康保険組合に加入している方は、組合独自の「付加給付」によりさらに低い自己負担額が設定されている場合があります。
具体的なシミュレーション例
【条件】
- 1ヵ月の医療費総額（10割）：100万円
- 窓口負担（3割）：30万円
- 所得区分：ウ（年収約370万円～約770万円）
【計算】
自己負担限度額 ＝ 80,100円 ＋（1,000,000円 － 267,000円）× 1％
＝ 80,100円 ＋ 7,330円
＝ 87,430円
【払い戻し額】窓口負担300,000円 － 自己負担限度額87,430円 ＝ 212,570円が払い戻し
多数回該当制度でさらに負担軽減
不妊治療は複数月にわたることが多いため、「多数回該当」という制度も覚えておきましょう。直近12ヵ月以内に高額療養費の支給を3回受けた場合、4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられます。
| 区分 | 通常の限度額 | 多数回該当（4回目以降） |
| ア | 252,600円＋α | 140,100円 |
| イ | 167,400円＋α | 93,000円 |
| ウ | 80,100円＋α | 44,400円 |
| エ | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 35,400円 | 24,600円 |
継続して治療を受けられる方は、この制度を活用することでさらに経済的負担を軽減できます。
具体的なシミュレーション例
【条件】
- 1ヵ月の医療費総額（10割）：100万円
- 窓口負担（3割）：30万円
- 所得区分：ウ（年収約370万円～約770万円）
【計算】
自己負担限度額 ＝ 44,400円
【払い戻し額】窓口負担300,000円 － 自己負担限度額44,400円 ＝ 255,600円が払い戻し
申請方法と手続きの流れ
高額療養費制度を利用する方法は大きく分けて3つあります。それぞれの手順を詳しく解説します。
事後申請（払い戻し）の手順
最も一般的な方法は、いったん窓口で医療費を支払い後から申請して払い戻しを受ける方法です。
【手続きの流れ】
- 医療機関の窓口で医療費（3割負担）を支払う
- ご加入の公的医療保険に高額療養費支給申請書を提出
- 審査後、自己負担限度額を超えた金額が指定口座に払い戻される
払い戻しまでには、診療月から約3ヵ月程度かかることが一般的です。一時的に高額な支払いが発生するため、次に紹介する「限度額適用認定証」の活用がおすすめです。
限度額適用認定証の取得方法
「限度額適用認定証」を事前に取得しておくと、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えることができます。
【申請先】
- 国民健康保険 → お住まいの市区町村の国保担当窓口
- 協会けんぽ → 全国健康保険協会の各支部
- 健康保険組合 → ご加入の健康保険組合
- 共済組合 → ご加入の共済組合
認定証の有効期限は申請月の1日から最長1年間です。不妊治療は複数月にわたることが多いため早めに取得しておくことをおすすめします。
マイナ保険証を活用する方法
2023年以降、マイナンバーカードを健康保険証として利用（マイナ保険証）することで、限度額適用認定証がなくても窓口での支払いを限度額までに抑えられるようになりました。
【利用方法】
- マイナンバーカードの健康保険証利用登録を済ませておく
- 医療機関の受付でマイナ保険証を読取機器にかざす
- 「限度額情報の表示」に同意する
- 窓口での支払いが自己負担限度額までになる
高額療養費制度を利用する際の注意点
高額療養費制度を最大限活用する為のいくつかの注意点を押さえておきましょう。
月をまたぐと損をすることがある
高額療養費制度は、1ヵ月（1日～月末）ごとに計算されます。そのため月をまたいで治療を行うと、それぞれの月で別々に自己負担限度額が計算されてしまうことでトータルの負担が増える可能性があります。
【例】
| 1月と2月にそれぞれ15万円の医療費 | 各月で限度額を超えず払い戻しなし |
| 1月にまとめて30万円の医療費 | 限度額を超えた分が払い戻される |
採卵や胚移植などある程度スケジュールを調整できる場合は、同一月内に収まるよう医療機関と相談してみるのも一つの方法です。ただし、治療の最適なタイミングが最優先ですので無理な調整は避けましょう。
申請期限は2年以内
高額療養費の申請には期限があります。診療を受けた月の翌月1日から2年以内に申請しないと、時効により払い戻しを受ける権利が消滅してしまいます。過去の治療で申請し忘れていたものがあれば、2年以内であれば遡って申請可能です。領収書や診療明細書は大切に保管しておきましょう。
21,000円未満は合算対象外
70歳未満の方が複数の医療機関を受診した場合、それぞれの窓口での自己負担額が21,000円以上でないと合算の対象になりません。
医療費控除との違いと併用について
高額療養費制度と混同されやすい制度に「医療費控除」があります。どちらも医療費の負担を軽減する制度ですが仕組みが異なります。
高額療養費と医療費控除の違い
| 項目 | 高額療養費制度 | 医療費控除 |
| 申請先 | 加入している健康保険 | 税務署（確定申告） |
| 対象期間 | 1ヵ月ごと | 1年間（1/1～12/31） |
| 対象となる医療 | 保険診療のみ | 保険診療＋自由診療 |
| 軽減方法 | 超過分が直接払い戻し | 所得控除で税金が安くなる。還付金の直接払い戻し |
高額療養費は「現金が戻ってくる」制度であるのに対し、医療費控除は「税金が安くなる」制度です。
両制度の併用でさらに負担軽減
高額療養費制度と医療費控除は併用することが可能です。高額療養費として払い戻しを受けた後、残りの自己負担額が年間10万円を超えていれば確定申告で医療費控除を受けられます。不妊治療では自由診療部分（先進医療など）も医療費控除の対象となりますので、両制度を賢く活用してできる限り負担を軽減しましょう。
よくある質問（FAQ）
Q1. 専業主婦の場合、高額療養費制度はどのように申請するの？
A1. 夫の健康保険の扶養に入っている場合は、その健康保険に対して申請を行います。また、夫婦で同じ公的医療保険に加入している場合は「世帯合算」が可能です。夫婦それぞれの自己負担額（21,000円以上のもの）を合算して限度額を超えていれば払い戻しを受けることができます。
Q2. 保険適用の上限回数を超えたら高額療養費は使えない？
A2. はい、保険が適用される回数（40歳未満：6回、40歳以上43歳未満：3回）を超えた場合、それ以降の治療は自由診療となるため高額療養費制度の対象外となります。
Q3. 会社に不妊治療をしていることがバレる？
A3. 高額療養費の申請は会社を通さず直接保険者に行うことができます。また、限度額適用認定証やマイナ保険証を利用することで、会社に治療内容が知られることは基本的にありません。健康保険組合によっては会社経由で給付金が支給される場合がありますがその場合でも治療内容までは通知されません。
Q4. いつ申請するのがベスト？
A4. 治療前に「限度額適用認定証」を取得しておくか、マイナ保険証を利用できるようにしておくのがベストです。窓口での一時的な負担を抑えられ後からの申請手続きも不要になります。
Q5. 付加給付とは何ですか？
A5. 健康保険組合によっては、高額療養費に加えて独自の「付加給付」制度を設けている場合があります。これにより自己負担限度額がさらに低く設定され（2万円～5万円程度）、その金額を超えた分も払い戻されます。ご加入の健康保険組合にご確認ください。
各種ホームページ
その他詳細については、厚生労働省のサイトをご確認ください。
また、ご不明な点がありましたらお気軽にスタッフまでご相談ください。