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皆さんこんにちは。生殖医療クリニック「胚培養士」の川口優太郎です。
「初期胚（分割期胚）のグレード3」という説明を受けて不安な気持ちになっている、あるいはなったことがあるという方も少なくないのではないでしょうか？実際にクリニックに通われている患者様でもグレード3と聞いて「ちゃんと育たないのではないか？」「着床しないのではないか？」と心配される方はとても多いです。
しかしながら胚培養士として私自身のこれまでの経験則から言えることは、分割期胚の段階でグレードが3であっても着床・妊娠し無事に出産まで辿り着く方はたくさんいらっしゃるということです。
今回のコラムでは、初期胚グレード3という評価の考え方と実際の着床率、そして少しでも着床の可能性を高めるためにできることを専門的な知識と臨床の経験を交えながらお伝えしていきたいと思います。
初期胚グレード3とは？胚培養士が解説する評価基準
初期胚（分割期胚）の評価方法
初期胚の評価は受精から2日目ないし3日目の分割期胚を顕微鏡で観察することで行います。一般的には、ヴィーク（Veeck）分類と呼ばれる国際的な評価基準を使ってヴィークグレード1（最良）から5（不良）までの5段階で評価を行います。
Veeck分類では主に「細胞割球のサイズの均等性」と「フラグメント（細胞の断片）の割合」という2つの要素で決まります。
| グレード1 | 細胞割球のサイズが均等でフラグメントが認められない胚。 |
| グレード2 | 細胞割球のサイズが均等でフラグメントがやや認められる胚（30％以下程度）。 |
| グレード３ | 細胞割球のサイズが不均一でフラグメントが認められないかやや認める胚。 |
| グレード４ | 細胞割球のサイズが不均一でフラグメントの量が50％以下の胚。 |
| グレード５ | 細胞割球のサイズが不均一でフラグメントを50％以上認める胚 |
ただし注意するべき点はこの評価はあくまで形態的な“見た目”の評価ということです。
私自身これまでに何万個（それ以上かもしれません）という胚を見てきましたが、Veeck分類の時点での評価と胚盤胞発生率は必ずしも一致しないことも多いです。おそらくそういった印象はある程度経験を積んだ胚培養士であれば誰しもが少なからず持っているのではないかと思います。もう一つ私自身の経験則として言えばVeeck分類では観察者に依存する“人による差”が出やすいということも注意するべきかもしれません。
グレード3の具体的な特徴
分割期胚のVeeck分類グレード3は、上記の通り細胞割球のサイズが不均一でフラグメントが認められる状態を指します。成長スピードとしては2日目朝の観察では4細胞期胚で3日目朝の観察では8細胞期の胚が一般的ですが、この段階でグレード3の胚では大きい細胞と小さい細胞が混在し細胞と細胞の間に小さな泡のような細胞断片が散在している様子が観察されます。
フラグメントは細胞分裂の過程で泡状に発生する小細胞のことを言います。言い方は悪いですがちょっとした削りカスのような細胞です。どんなに年齢が若く卵子・精子の状態が良い方でも少なからず発生することはよくあります。フラグメントの発生自体は必ずしも異常を意味するわけでは無くフラグメントを評価する上で問題となるのはその『量』です。
グレード4や5の評価方法からわかるように、フラグメントの量が増えれば増えるほど胚の成長や拡張を阻害してしまうためグレードは下がっていきます。またフラグメントは何から発生するかと言うと、もとは胚を構成する細胞であるためフラグメントの量が増えるほど細胞の状態が悪くなっていると評価することができます。
なぜ分割期胚のグレードが下がるのか
分割期胚のグレードが下がる要因は複数あり必ずしも卵子や精子だけが原因とは言えません。
確かに女性の治療年齢は影響するのですが、たとえ20代どうしのカップルでもグレード3の胚ができることはありますし、反対に40歳を超える場合でもグレード1や2の胚ができることはあります。
また、採卵時の卵子の成熟度、採卵の日の精子の状態、媒精方法（体外受精(cIVF)か顕微授精(ICSI)か）、培養環境なども影響します。さらにはストレスや生活習慣その時の体調なども影響している可能性があります。
特に興味深いのは同じ患者様の同じ周期に採れた卵子であっても胚ごとにグレードは違い、1回目の採卵ではグレードが低くても2回目以降でグレードが良くなることもあるということです。どんなに似ていても兄弟・姉妹でそれぞれ顔や性格が違うように胚にもひとつひとつ個性があり中身が異なるといったイメージです。
つまり、一回だけの治療でグレード3の胚があるからといって一概に「卵子の質が悪い・精子の質が悪い」と判断することはできないため、生活習慣や治療経過も含めて総合的に判断していく必要があるということです。
初期胚グレード3の着床率：最新データと実際の現場から
統計データで見る着床率
2022年の日本産科婦人科学会のデータによると、年齢にもよりますが初期胚の胚移植一回あたりの着床率はおおよそ20±5％程度と報告されています。また、グレード1から3までは着床率に大きな差はなくグレードが下がっても着床率の低下はゆるやかです。さらに興味深いのは妊娠継続率（胎嚢確認）まで見ていくとその差はより無くなっていきます。
これらの数字が示しているのはシンプルに言えば分割期胚の段階では予後の判定が難しいということです。実際グレード1といった良好な分割期胚であっても胚盤胞に発育しない胚も多くありますしその反対もあります。
年齢別の着床率の違い
しかしながら年齢別で見ていくと高齢になるほど着床率は大きく低下していきます。
当院のデータではおおよそ30代後半までは胚移植一回当たりの着床率は20％程度で横ばいですが、40代に入ると胚移植一回あたりの着床率は12%以下で43歳以上では5％以下となります。
40歳以上でも着床例はありますが、あくまでも着床率であり出産というところまでで見ていくとこの数字はさらに大きく減少します。
初期胚のグレードは着床率や胚盤胞発生率（胚盤胞まで育つ確率）を見ていく上では確かに一つの指標となる重要な要素なのですが、不妊治療・生殖医療という大きな枠組みから見ると治療が成功するかどうかはグレードよりも年齢的な要因がより大きいです。
初期胚移植が有効になる症例とは
胚盤胞での移植と比較すると初期胚移植の着床率は低いのですが、一方で初期胚移植が非常に有効な治療方法となる患者様もたくさんいらっしゃいます。
ではどんな患者様なのか？一番わかりやすい例で言うと不妊症となっている原因が『卵子と精子が出会えていないこと』に起因している患者様です。
例えば卵管狭窄（卵管が狭くなっている）や卵管閉塞（卵管が詰まっている）などの卵管因子によって妊娠が障害されている場合、お腹の中で正常に排卵されていたとしても卵子に向かっていくための道が閉ざされているため精子は卵管を通過することができず、そもそも卵子と出会うことができません。あるいは精子の数が少なかったり運動性が悪かったりといった男性不妊の症例も同様で、正常に排卵が起きていたとしても精子の状態が不良であれば子宮から卵管に昇っていって通過していくことが難しくなるため精子と卵子が出会うことはできません。
卵子と精子が出会わなければ当然ながら受精も胚発生も起きないため妊娠することはできません。
このようなケースでは『卵子と精子が出会えていないこと』が不妊の主な原因であるため、卵子と精子の出会いの部分だけを人の手でサポートし分割期胚というなるべく早い段階でお腹の中に戻してあげることが非常に有効な治療方法となります。
私が経験した症例では、卵管因子による不妊が認められていた患者様で自然周期で採卵しその周期にそのまま初期胚（分割期胚）の新鮮胚移植を行って無事に妊娠したというケースが多数あります。しかも比較的年齢の高い方やグレード3の胚で妊娠にいたっている患者様も多いです。つまり『卵子と精子が出会えていないこと』が不妊の原因として明らかな場合には、グレードがやや低かったり年齢がやや高かったりしても有効な治療方法となる可能性が高いと考えられます。
着床率を上げる5つのポイント
移植のタイミングの評価
胚はどの時期でも着床できるわけではなく着床できるタイミングが決まっています。そのタイミングのことを『着床の窓（インプランテーションウィンドウ）』といいます。普段閉じている窓が着床のタイミングに開くという考え方です。
通常であれば排卵してから5～7日目の限られた期間が着床の窓が開いている＝着床が可能となるタイミングになるのですが、近年の研究でこのタイミングには個人差があることが分かってきました。
近年行われることも増えてきたERA検査（子宮内膜着床能検査）は、子宮内膜の遺伝子発現を解析し患者様ごとの個別のインプランテーションウィンドウを特定する検査で「受容期（Receptive）」「受容期前（Pre-Receptive）」「受容期後（Post-Receptive）」のいずれかを判定することができます。どんなにグレードの良い胚であっても最適なタイミングで移植しなければ着床は難しくなってしまいます。
子宮内の環境改善
子宮内の環境も着床率向上のためには非常に重要な項目です。特に子宮内膜は着床後に胚が育っていく場所であるため子宮内膜の状態が良いことは妊娠のためには不可欠であるといえます。
近年の研究で健康な女性の子宮内膜には乳酸菌が豊富な状態で存在しており、ラクトバチルス属（乳酸菌の一種）の割合が90％以上を占める方は妊娠率が高くなることが報告されています。
この子宮内膜の環境を調べる検査として行われるのがEMMA検査で、採取した子宮内膜組織から子宮内膜マイクロバイオーム（子宮内膜細菌叢・細菌のバランス）を遺伝子解析を用いて評価していきます。子宮内膜に存在する細菌のバランスの崩れてしまうと着床に適した環境では無くなってしまうため子宮内の環境を整えることで着床率の向上が期待できます。
慢性子宮内膜炎の評価
慢性子宮内膜炎とは子宮腔内感染に起因する子宮内膜の炎症性疾患です。ほとんどの場合、自覚症状がありませんが高度生殖医療を受けられている患者様の約30%、反復流産の経験者の方では約60%に認められると報告されています。
慢性子宮内膜炎の有無を調べる検査として行われるのがALICE検査で、採取した子宮内膜組織から慢性子宮内膜炎の原因となる細菌（※腸内細菌科、クラジミア属、マイコプラズマ属、ウレアプラズマ属、ナイセリア属、エシェリキア属、クレブシエラ属、ストレプトコッカス属、スタフィロコッカス属、エンテロコッカス属）を検出していきます。
抗生剤の投与などで適切な治療を行うことで子宮内の環境を整え着床率の向上が期待できます。
生活習慣の見直し
日々の生活習慣、特に飲酒・喫煙といった習慣は想像以上に不妊治療の結果に影響します。
特に重要なのは喫煙で、過去にはアメリカ生殖医学会が発刊する生殖医療専門学術誌Fertility＆Sterilityに喫煙習慣があると妊娠率が半減するというデータも報告されています。
私自身の経験則からも、胚の観察を行っているとやはり喫煙習慣の有る患者様と無い患者様では胚の発育や評価がまったく違うということも多くあり、このような生活習慣が胚の発育や評価に反映されていることを実感することもよくあります。
また見逃されがちな習慣として挙げられるのが『睡眠』の習慣です。ヒトは眠っている時に最もホルモンが分泌され内分泌系が整えられるためしっかり睡眠を取らないとホルモンの影響から卵巣機能や子宮内環境が悪くなってしまいます。
加えてよく挙げられる習慣に運動があります。適度に運動することはとても大切ですが激しすぎる運動は逆効果となってしまいます。また普段運動していない方が急に運動すると身体にストレスがかかることもあります。まずは運動する癖を付けるということが大切です。
栄養管理とサプリメント
食生活や栄養管理は妊娠のための基本中の基本です。妊活・妊娠で特に推奨されているのが葉酸、ビタミンD、オメガ3脂肪酸です。
特に葉酸は女性の健康や卵巣機能、子宮環境を整えるだけでなく胎児の発達に極めて重要な栄養素です。
厚生労働省では「日本人の食事摂取基準」において、女性が一日に摂取する推奨量を、
一般的な女性の推奨摂取量：240μg/日
妊娠を考えている女性の推奨摂取量：640μg/日
妊娠中の女性の推奨摂取量：480μg/日
としています。
葉酸はホウレン草などの緑黄色野菜に多く含まれている栄養素ですが、水溶性ビタミンの一種で水に溶けやすく調理過程でその多くが溶け出してしまいます。また摂取したうちの約80％程度しか身体に吸収されないという性質を持っています。
640μgという推奨摂取量を毎日取ろうと思ったらホウレン草をそのまま生の状態で3束ほど毎日食べる必要があり、食事からだけでは摂取することが非常に難しい栄養素でもあります。
そこで厚生労働省でも葉酸などの摂取しづらい栄養素は食事からだけではなく付加的にサプリメントなどによって摂取することを推奨しています。
葉酸の場合、先述した通り約80％しか身体に吸収されないため、サプリメントを選ぶ際は800μg（×0.8=640μg）が配合されているサプリメントを選べば葉酸不足を確実に回避することができると言えます。
グレード3でも妊娠例は多数報告されている
「初期胚（分割期胚）のグレード3」という説明を受けてこのまま移植しても大丈夫なのか？妊娠できるのか？不安を感じる方も多いかもしれませんが、グレード3の胚であっても妊娠例は多数報告されていますし、私自身が過去に受け持った患者様でも多くの方が妊娠されています。
中でも特に印象に残っている方がいらっしゃいます。
30代後半の患者様でしたが、他院歴も含めて人工授精6回からステップアップして高度生殖医療に進まれた方でした。
ご主人が普段は海外でお仕事をされている方で、治療の時には必ず帰国して一緒にご来院されるというのも印象に残っている理由の一つなのですが、精子のデータは比較的良好であったにも関わらず人工授精6回で一度も妊娠が見られなかったため、もしかして難しい症例なのかな？と予想をしていました。
初回の治療で低刺激で採卵し2個の卵子が採れて2個とも体外受精（cIVF）で正常に受精しました。1個を3日目に初期胚として新鮮胚移植し余剰のもう1個は胚盤胞まで培養して凍結することとなりました。3日目の段階で2個とも『8細胞期胚・Veeckグレード3』という状態で同じ評価であったためフラグメントのより少ない方を移植しました。
するとその新鮮胚移植で妊娠し、1回の採卵・移植で無事に女の子を出産され、しかも余剰胚も胚盤胞に成長して4BBという比較的良好な状態で凍結保存することができました。
移植前の説明の際に移植する胚の評価が「グレード3」ということを聞いて少し不安を感じていたようですが、卒業前の妊娠経過でご来院された際にお話しした時には「グレード1～3までなら着床率にそんなに差が無いということも聞けたので少し安心出来ました」と仰られていました。
もちろん年齢的な要素は考慮する必要はありますが、「初期胚（分割期胚）のグレード3」でも妊娠・出産されている患者様はたくさんいらっしゃいますので、”グレードだけ”で不安やストレスを感じる必要はまったくありません。
よくある質問
最後に、よくある質問に胚培養士がお答えします
Q1: グレード3の胚を移植するか、次の採卵を待つか迷っています。
A1: 臨床でもよくある質問なのですが、質問者様がもしも保険診療で治療を行っている場合では保険診療で定められているルール上ある一定の条件を除いては基本的にはすべての凍結保存胚が無くならないと次の採卵周期を行うことはできません。
したがって、胚を凍結保存している場合には胚移植をするか／胚を廃棄をするかのどちらかになります。
Q2: グレード3の胚から生まれた子供に何か問題はありませんか？
A2: これは多くの方が心配される点ですが、全世界的に行われている大規模な追跡調査では胚のグレードと出生児の健康状態に相関はないことが分かっています。
また、自然妊娠で産まれた児と不妊治療を介して産まれた児の比較でも健康状態や障害の有無に関してまったく相関が無いことが報告されています。
Q3: 初期胚グレード3でも胚盤胞に育ちますか？
A3:初期胚（分割期胚）の段階でグレード3であっても多くの胚が胚盤胞に育ちます。Veeck分類は胚の発生率を予測する上では一定の基準とはなるものの、たとえVeeckグレード1でも胚盤胞まで育たないこともよくあります。
また、Veeck分類は観察した人による“個人差”が出やすい評価でもあります。同じ胚であってもかなり厳しく評価する性格の胚培養士が見たら『グレード3』、少し緩めに評価する胚培養士が見たら『グレード1』ということも実際にあります。
Veeck分類の評価だけでは胚盤胞に育つかどうかを知ることはできません。
Q4: 初期胚グレード3と胚盤胞4BCの凍結胚があります。どっちを先に戻した方がいいですか？
A4:これもとてもよく受ける質問です。もちろん色々な考え方があるとは思いますが胚盤胞4BCの方が着床率は高いと考えられます。というのも、グレード3の初期胚はそのまま培養を続けていたら胚盤胞に成長しない可能性があるためです。一方で胚盤胞4BCは評価がやや低いとはいえ胚盤胞にしっかりと育っていることが確認できているため赤ちゃんにより近いのは胚盤胞になります。
ただし、最初に「色々な考え方がある」と記述した通りグレード3の初期胚を継続して培養したら4BCよりも高い評価の胚に成長する可能性も十分にあると思います。
Q5: 初期胚移植の際、グレードが低いと子宮外妊娠になると聞きましたが本当でしょうか？
A5: グレードの良し悪しはさほど影響しないのですが、初期胚移植をすると自然妊娠の場合と比較して異所性妊娠（子宮外妊娠）となる確率が高いという報告があります。
生殖医学では『卵管回帰説』という考え方があります。これは高度生殖医療において子宮に移植された初期胚が一度卵管の方へ戻って卵管内で発育が進んで胚盤胞になり、その後再度子宮の方に戻って子宮内膜に着床するという説です。
これが本当に正しいかどうかを検証する方法は残念ながら無いのですが、子宮内に胚を移植しているにも関わらず異所性妊娠（卵管での着床など）は起こります。また卵管切除後など卵管が無い場合では、初期胚移植の着床率がやや低下するというデータも報告されています。
以上の理由から移植された初期胚は一度卵管へ戻り卵管で胚発育するという説が考えられています。
まとめ
初期胚グレード3という結果を見た時、多くの患者様が不安や心配の声を口にされますが胚培養士としてぜひ知っておいていただきたいのは「Veeck分類の評価だけでは妊娠率や胚盤胞発生率を予測することはできない」ということです。
Veeckグレード1の胚であっても胚盤胞に育たず途中で成長が止まってしまうこともありますし、グレード3であっても綺麗な胚盤胞に育つことはよくあります。
大切なのはグレードではなく、データを正しく理解して少しでも若いうちに自分に適したステージの妊活・不妊治療を行うことだと思います。
また数字やインターネットの情報に振り回されず今できることに集中し『ベストを尽くせる準備をする』ことも非常に重要です。生活習慣を見直して子宮内環境を整え、運動や食生活やストレス管理などに取り組むこと、これらの努力は不妊治療の成績や結果はもちろん身体的・精神的な健康に結び付きます。
安全で衛生的な妊娠を迎えるためには健康であることが必須であり、ベストを尽くすために何ができるのか？を考え積極的に実践していくことも妊活・不妊治療の一環だと私は考えます。
最後に不妊治療は時に長い道のりかもしれませんが決して一人で抱え込まないでください。不妊治療は一人で行う治療ではなくカップルで行う治療です。自分の想いや情報を常にパートナーと共有し協力し合うということも赤ちゃんに出会うためには不可欠なことだと思います。
当院は朝8時から夜21時まで、土日祝も診療しています。お仕事前やお仕事帰りに、まずは相談だけでもいらしてください。（錦糸町駅徒歩4分）
